Klantprofiel

Pag 1 : Toelichting op uw klantprofiel

Waarom uw klantprofiel invullen?
Het klantprofiel heeft als doel om u als consument te beschermen tegen verkeerde adviezen.

Om verkeerde adviezen te voorkomen dient Selectief in Zorg goed geïnformeerd te zijn. De informatie waarover wij dienen te beschikken betreft onder andere in hoeverre u financiële risico’s accepteert, wat uw doelstellingen zijn, hoeveel kennis en ervaring u heeft om risico’s te voorkomen en doelstellingen te realiseren.
Met uw antwoorden wordt het klantprofiel gemaakt zodat te adviseren producten kunnen worden getoetst of deze bij u passen.

Het klantprofiel is niet geheel vrijblijvend, de autoriteit financiële markten (AFM) verplicht ons bij complexe en impactvolle producten hiermee te werken. Wij dienen dit document tenminste 1 jaar te bewaren.

Bestemd voor naam moet nog ingevuld
Behandelaar:   behandelaar moet nog ingevuld
Adviseur Selectief in Zorg
Selectief in Zorg B.V.
Postbus 68
2300 AB  Leiden
Mail: info@selectiefinzorg.nl
Internet: www.selectiefinzorg.nl
Tel:     071-5234835
                               

ga naar klantprofiel >>

Pag 2 : PERSOONSGEGEVENS


Vragen Toelichting Antwoorden

KLANT
Achternaam klant
Voorletters
Geslacht man   vrouw
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon vast
Telefoon mobiel
Geboortedatum / / (dd/mm/jjjj)
Burgelijke staat
Hoogst genoten opleiding

BEDRIJF
Bedrijfsnaam
Zelfstandig sinds
Functieomschrijving
Rechtsvorm
Plaats
Website
Het bedrijf in eigendom ja   nee
Personeel Aantal fulltime:  
Aantal parttime:
Jaaromzet afgelopen boekjaar euro's per jaar

PARTNER
Achternaam partner
Voorletters
Geslacht man   vrouw
Geboortedatum / / (dd/mm/jjjj)
Beroep
Bruto jaarinkomen euro's per jaar
Aantal kinderen (thuiswonend of studerend)
     

<< vorige pagina      -     volgende pagina >>

Pag 3 : FINANCIELE POSITIE, KENNIS EN ERVARING


Vragen Toelichting Antwoorden

ARBEIDSONGESCHIKTHEID
Waarom wilt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluiten? De voorzieningen via mijn werkgever zijn hiervoor onvoldoende.
Ik ben Zelfstandig Ondernemer / DGA en ik moet zelf een voorziening treffen.
Andere reden, namelijk ...


Beschikt u over eigen financiële middelen (spaargeld of beleggingen) om bij kort of langdurige arbeidsongeschiktheid te voorzien in het eigen levensonderhoud? ja   nee
Indien ja wilt u dat hiervoor aanwenden? ja   nee
Zijn er ook positieve inkomenseffecten zoals het wegvallen van bepaalde lasten indien u arbeidsongeschikt zou worden zoals premie-vrijstellingsregelingen bij uw hypotheek of pensioen/levensverzekering? ja   nee

FINANCIELE POSITIE
Is het door u opgegeven gemiddelde bruto jaarinkomen over de afgelopen drie jaar toereikend om uw vaste lasten (woonlasten, alimentatie, ziektekosten, schoolgeld, huishouding, verzekeringen etc). te dekken? ja
nee, want:

FINANCIELE KENNIS EN ERVARING
Mijn financiële kennis en ervaring is

Indien voldoende of meer, waaruit blijkt dat?


Heeft u kennis van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen? ja   nee
Heeft u eerdere ervaringen met arbeidsongeschiktheidsverzekeringen? ja   nee
Kent u de fiscale regels rondom arbeidsongeschiktheidsverzekeringen? ja   nee
Bent u goed op de hoogte wat de financiële gevolgen bij overlijden zijn? ja   nee
Bent u goed op hoogte hoe uw inkomen eruit ziet als u met pensioen gaat? ja   nee
     

<< vorige pagina      -     volgende pagina >>

Pag 4 : RISICOBEREIDHEID EN DOELSTELLINGEN


Vragen Toelichting Antwoorden

RISICOBEREIDHEID
Ik wil bij arbeidsongeschiktheid het risico dat mijn inkomen vermindert .. .. zo veel mogelijk afdekken en wil tot ca. 80% van
       mijn gemiddeld bruto inkomen via (een)
       arbeidsongeschiktheidsverzekering(en) afdekken.
.. slechts gedeeltelijk afdekken via (een)
       arbeidsongeschiktheidsverzekering(en)* tot:
        procent.

DOELSTELLINGEN
Ik vind het volgende belangrijk als het gaat om een arbeidsongeschiktheidsverzekering: Hele goede voorwaarden
Goede voorwaarden en een redelijke premie
Een zo laag mogelijke premie
Een (gedeeltelijke) aanvulling op uw inkomen
Een optieregeling (het verhogen van de
        verzekerde bedragen zonder
        medische waarborgen)
anders n.l.:
     

<< vorige pagina      -     volgende pagina >>

Pag 5 : VRAGEN T.B.V. OFFERTE 1


Vragen Toelichting Antwoorden

WERK
Aantal werkzame uren per week uren per week
Urenverdeling werkzaamheden (totaal 100%) % Administratief
% Handenarbeid
% Verkoop/acquisitie
% Leidinggevend
% Reizen binnenland
Indien meer dan 50% handenarbeid, urenverdeling werkzaamheden (totaal 100%) % Met machines / gevaarlijke stoffen
% Op hoogte en/of boven schouderh.
% Tillen of bukken
% Leidinggevend
% Reizen binnenland
Houtbewerking van toepassing? ja   nee
Aantal zakelijke autokilometers per jaar KM

MIJN INKOMEN EN ANDERE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN
Gemiddeld bruto jaarinkomen in de afgelopen drie jaar (winst uit onderneming)
Vaste maandlasten euro's per maand
Verzekerd volgens WIA? (Wet Werk en Inkomen naar arbeidsvermogen) nee
ja, voor welk bedrag:
euro's
Heeft u elders lopende of aangevraagde verzekeringen tegen ongevallen, ziekte of arbeidsongeschiktheid? nee
ja, specificeer hierna
Indien ongevallenverzekering aanwezig specificeer:
Maatschappij
Verzekerd bedrag euro's
Uitsluitingen
Indien ziektekostenverzekering aanwezig specificeer:
Maatschappij
Uitsluitingen
Indien arbeidsongeschiktheidsverzekering aanwezig specificeer:
Maatschappij
Verzekerd bedrag euro's
Uitsluitingen
     

<< vorige pagina      -     volgende pagina >>

Pag 6 : VRAGEN T.B.V. OFFERTE 2


Vragen Toelichting Antwoorden

GEWENSTE VERZEKERING
Ingangsdatum / / (dd/mm/jjjj)
Eindleeftijd bij uitkering 55 60 62 65 anders:
Betalingstermijn Jaar Half jaar Kwartaal Maand
Verzekerd bedrag 1e jaar (A) euro's
Verzekerd bedrag 2e jaar (B) euro's
Wachtdagen 14 30 60 90 180
Beoordeling AO 1e jaar (A) Passende arbeid Beroepsaansprakelijkheid
Beoordeling AO 2e jaar (B) Passende arbeid Beroepsaansprakelijkheid
Gewenste indexatie voor arbeidsongeschikt geen CBS-index 2% 3% 4% 5%
Gewenste indexatie na arbeidsongeschikt geen CBS-index 2% 3% 4% 5%
Arbeidsongeschiktheidsdrempel Rubriek A 25% 35% 45% 55% 65% 80%
Arbeidsongeschiktheidsdrempel Rubriek B 25% 35% 45% 55% 65% 80%
Meeverzekeren motorrisico? ja nee
Mijn rookgedrag roker niet roker, sinds:
Zwangerschapsdekking
(indien vrouw)		 ja nee
Mijn aanvraag is bedoeld als nieuwe verzekering
vervanging bestaande verzekering
anders n.l.
     

<< vorige pagina      -     volgende pagina >>

Pag 7 : ONDERTEKENEN EN VERZENDEN


Vragen Toelichting Antwoorden

AANVULLENDE GEGEVENS
Hebben wij u om bepaalde gegevens niet gevraagd waarvan u vindt dat wij die in het kader van het aanvragen van (een advies over of offerte van) een arbeidsongeschiktheidsverzekering toch zouden moeten weten? nee
ja, als volgt:
     

ONDERTEKENING
Plaats
Naam*
E-mail*
Datum / / (dd/mm/jjjj)
*) verplichte velden

 

    

Het staat u om redenen van privacy vrij om bepaalde informatie niet te verstrekken. Door ondertekening van dit klantprofiel verklaart u te begrijpen dat dit de juistheid en volledigheid van het uit te brengen advies en/of de offertes kan beïnvloeden en u aanvaardt de gevolgen daarvan.



<< vorige pagina     


Meer informatie over de MKB-verzekeringen van Selectief in Zorg:

meer informatie over inkomensverzekering voor zelfstandigenklik hier om u terug te laten bellen door Selectief in Zorg voor meer informatie 

Vertel het verder inkomensverzekering / arbeidsongeschiktheidsverzekeringVertel anderen over de verzekeringen van Selectief in Zorg!